摘要：本病历范文为最新儿科完整病历，详细记录了患儿的就诊信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和随访等内容。病历中包括了患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族病史等，同时详细描述了患儿的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据患儿的病情，医生给出了初步诊断和相应的治疗方案，包括药物治疗和生活指导等。病历还记录了患儿的随访计划和注意事项。本病历范文为儿科医生提供了参考，有助于规范诊疗过程和提高医疗质量。

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 体格检查
3. 实验室检查及影像学检查
4. 诊断依据及疾病分析
5. 治疗方案及建议
6. 随访计划

基本信息

患者姓名：张三（化名）

出生日期：XXXX年XX月XX日

性别：男

年龄：X岁

就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉：发热、咳嗽数日。

现病史：患儿张三数日来出现高热，体温波动在39℃至40℃之间，伴有咳嗽，咳嗽时有痰声，精神状况较差，食欲不振，伴有轻微头痛，无其他明显异常表现，家长自述患儿近期未接触过感染源，但居住环境较为封闭。

既往史：患儿无重大病史，无手术史，家族中无遗传病史。

体格检查

体温：39.5℃

脉搏：110次/分

呼吸：28次/分

血压：（根据年龄而定）

体重：（根据年龄而定）

神志清楚，精神萎靡不振，呼吸急促，咽部充血，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音，心脏检查无明显异常，腹部检查无异常，神经系统检查无异常，皮肤无皮疹，四肢活动正常。

实验室检查及影像学检查

血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。

尿常规检查：无明显异常。

C反应蛋白（CRP）：升高。

胸部X光检查：提示双肺纹理增多，有模糊影。

流感抗原检测：阴性。

其他检查：根据病情需要，可进行血常规、尿常规、大便常规、生化检查等。

诊断依据及疾病分析

根据患儿的病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为急性支气管炎，患儿高热、咳嗽、双肺可闻及湿啰音等症状与急性支气管炎的典型表现相符，血常规检查结果提示存在细菌感染，胸部X光检查结果也支持急性支气管炎的诊断，考虑到患儿近期未接触过感染源，可能是在封闭环境中通过其他途径感染病原体。

治疗方案及建议

治疗原则：抗炎、对症治疗，密切观察病情变化。

具体治疗方案：

1、药物治疗：给予抗生素治疗，如阿莫西林或头孢类药物，以消除细菌感染，同时给予解热镇痛药，如布洛芬或对乙酰氨基酚，以控制体温，给予止咳药和祛痰药，以缓解咳嗽症状。

2、辅助治疗：保持室内空气流通，保持适当的温度和湿度，鼓励患儿多休息，保证充足的睡眠，多喂水，以补充足够的水分，饮食以清淡易消化为主，避免刺激性食物。

3、密切观察病情变化：如患儿出现病情加重或并发症，如肺炎、心肌炎等，应及时就医。

4、预防复发：加强锻炼，提高机体免疫力，避免到人群密集场所，避免与感染源接触，保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、戴口罩等。

随访计划

治疗后3天复诊，评估治疗效果及病情变化情况，如病情好转不明显或加重，应及时就医，定期复查血常规及胸部X光检查，以了解炎症吸收情况，长期随访，关注患儿生长发育情况。